De nouvelles études confirment l'impact des antirétroviraux contre la transmission du VIH

                                                                                     

Plusieurs études présentées au congrès de l'IAS (Société internationale du sida) lundi 18 juillet à Rome, apportent de l'eau au moulin de l'utilisation des médicaments antirétroviraux pour prévenir la transmission du VIH. Des résultats qui "restent encore du domaine de la recherche", met en garde le professeur Jean-François Delfraissy, directeur en France de l'Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites. S'ils marquent en effet un tournant, ces résultats soulèvent encore beaucoup de questions préalables à leur application dans la vie réelle.

L'arrivée en 1996 des combinaisons de médicaments antirétroviraux a changé radicalement le pronostic de l'infection chez les personnes vivant avec le VIH au point de la transformé en maladie chronique avec un traitement bien suivi. Ces molécules ont aussi été rapidmeent utilisées à des fins préventives autour de la période de l'accouchement pour éviter la transmission du VIH de la mère à son enfant. Cette application a permis de faire quasiment disparaître la contamination materno-fœtale dans les pays riches ainsi que, dans des pays en développement, là où de tels programmes ont pu être mis en œuvre.

CONFIRMATION D'ESSAIS PRÉCÉDENTS

A présent, c'est à des situations différentes de prévention qu'étaient consacrées plusieurs études dont les résultats ont été annoncés à Rome. Elles vont dans le même sens qu'un précédent essai publié le 23 novembre 2010 sur le site du New England Journal of Medicine. Ce dernier essai, baptisé "iPrEx" avait inclus 2 499 hommes ou transgenres, tous séronégatifs, ayant des rapports avec hommes au Pérou, au Brésil, en Equateur, aux Etats-Unis, en Afrique du Sud et en Thaïlande.

Les patients prenaient soit un traitement oral par la combinaison de deux médicaments, le ténofovir et l'emtricitabine, soit une substance dépourvue d'activité pharmacologique (placebo). Dans tous les cas, les participants étaient invités à avoir des rapports protégés. Le risque d'infection par le VIH était réduit de 44% dans le groupe recevant les antirétroviraux par rapport à celui qui prenait le placebo.Chez les sujets qui prenaient très régulièrement leur traitement antirétroviral le risque était même réduit de 92%.

En juillet 2010, l'essai Caprisa, incluant 889 femmes sud-africaines, avait montré que l'utilisation d'un gel vaginal microbicide contenant du ténofovir réduisait de 39% le risque d'être infectée par le VIH.

UNE RÉDUCTION DE 96 % DU TAUX DE TRANSMISSION

Trois autres essais ont été présentés à Rome, le 18 juillet. Le premier porte le nom de code "HPTN 052" (HIV Prevention Trials Network, Réseau d'essais de prévention du VIH) et a été conduit dans neuf pays (Botswana, Kenya, Malawi, Afrique du Sud, Zimbabwe, Brésil, Inde, Thaïlande et Etats-Unis). Il a enrôlé 1 763 couples "sérodifférents", autrement dit où l'un des deux partenaires est séropositif et l'autre séronégatif.

Le partenaire séropositif recevait un traitement antirétroviral mais celui-ci était réparti aléatoirement dans un des deux groupes, l'un où la thérapie était immédiatement donnée, à un stade où l'immunité n'était pas encore affectée, l'autre où les médicaments n'étaient administrés qu'une fois apparus les signes d'une altération significative des défenses immunitaires.

Cette étude avait deux objectifs. Il s'agissait, d'une part, de savoir si un traitement antirétroviral de la personne séropositive réduirait le risque de transmission du VIH à son partenaire séronégatif et, d'autre part, si une mise sous traitement immédiate sans attendre des signes d'aggravation ralentirait la progression de la maladie chez la personne infectée.

A la première question, l'étude répond par un "oui retentissant", se réjouit un éditoral du New England journal of Medecine, accompagnant la publication en ligne de l'étude, mardi 19 juillet. Sur les 29 transmissions du VIH intervenus dans des couples participants à l'essai, un seul s'est produit lorsque le traitement avait été administré dès l'entrée dans l'étude, soit une réduction de 96 % du taux de transmission. Quant à la seconde question, l'essai HPTN 052 objective une réduction de 41 % des événements marquant une aggravation de l'infection par le VIH chez les participants traités précocement.

RÉSULTATS POSITIFS CONCORDANTS

Contrairement à l'essai HPTN 052, les deux autres études dévoilées à Rome concernent l'administration d'un traitement antirétroviral chez des personnes séronégatives. Mené par une institution américaine, le Centre de contrôle des maladies et la prévention (CDC), l'essai TDF2 a recruté au Botswana 1200 hommes et femmes hétérosexuels séronégatifs, qui étaient affectés de manière aléatoire à un groupe recevant en traitement continu soit la combinaison ténofovir-emtricitabine (une dose par jour), soit un placebo. La prise d'antirétroviraux a réduit de 63 % le risque d'acquérir le VIH dans la population participante, un taux qui monte à 78 % si l'on prend en considération les seuls participants adhérant bien au traitement.

Troisième étude présentée, "Partners PrEP" visait à évaluer l'effet préventif de la même combinaison ténofovir-emtricitabine ou du ténofovir seul, comparés à un placebo, chez des individus hétérosexuels séronégatifs ayant un partenaire séropositif. Au total, 4 758 couples sérodifférents ont été recrutés au Kenya et en Ouganda par des chercheurs de l'université de Washington. Dans 62 % des cas, la personne séronégative traitée était un homme.

Au vu des résultats de l'étude en cours, le comité d'éthique indépendant qui suivait l'essai a recommandé leur publication et la mise sous traitement antirétroviral des participants qui recevaient le placebo. En effet, le ténofovir réduit le risque d'acquérir le VIH de 62 % et la combinaison ténofovir-emtricitabine la diminue de 73 %, sans que la différence entre les deux soit statistiquement significative.

Contrairement à ces résultats positifs concordants, un autre essai d'utilisation préventive des antirétroviraux, mené au Kenya, en Afrique du Sud et en Tanzanie chez 1 951 femmes séronégatives, ayant un risque élevé de contracter le virus, n'a pu démontré l'efficacité de la combinaison ténofovir-emtricitabine.

LE FINANCEMENT DU TRAITEMENT RESTE PROBLÉMATIQUE

Malgré cet échec, le tableau d'ensemble démontre, dans les conditions d'un essai clinique, l'efficacité des antirétroviraux à prévenir la transmission du VIH par une personne séropositive traitée efficacement et l'acquisition du VIH par le partenaire séronégatif traité d'une personne séropositive.

"Le traitement est une prévention et ces trois études en apportent la preuve. La XI^e conférence internationale sur le sida à Vancouver (Canada), en 1996, reste dans les mémoires comme la conférence qui a salué l'arrivée des combinaisons de traitements antirétroviraux. On se souviendra de la conférence 2011 de l'IAS comme celle du début de la révolution du traitement utilisé en prévention", a déclaré Elly Katabira, le président de l'IAS.

Le professeur Jean-François Delfraissy se veut prudent : "Nous sommes encore très loin d'une mise en œuvre opérationnelle des traitements en prévention. Tout d'abord, dans les pays du Nord, un tel traitement, qui doit être pris en continu – ce qui n'est jamais simple dans la vie réelle - soulève le problème des effets secondaires au long cours, notamment rénaux, que l'on commence à voir avec le ténofovir. Dans les pays du Sud s'ajoutent les problèmes budgétaires."

Le professeur Delfraissy reprend à son compte l'interrogation de Michel Kazatchkine qui se demande d'où viendra l'argent nécessaire à atteindre l'objectif de traiter 15 millions de séropositifs ayant un besoin vital de médicaments dans le monde d'ici à 2015. Cela représenterait 9 millions supplémentaires de personnes sous traitement. Le financement de l'utilisation préventive en continu chez des personnes séronégatives reste donc problématique.

Surtout que d'autres interventions se montrent aussi efficaces à moindre frais : "Le traitement antirétroviral préventif coûterait au moins 200 dollars par an alors que la circoncision revient à 50 dollars une fois pour toutes", souligne le professeur Delfraissy. Dans tous les cas, ces méthodes de prévention ne sont que partielles et n'enlèvent pas la nécessité d'avoir des rapports protégés.